Dans son rapport 2009 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes dresse un premier bilan du plan Hôpital 2007.
T2A, nouvelle gouvernance, relance de l'investissement immobilier : la mise en oeuvre de ces réformes d'ampleur est jugée "décevante".

Le premier président de la Cour des comptes, Philippe Séguin, présentait mercredi matin aux membres de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale le rapport 2009 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. La morosité des comptes sociaux est connue. En 2008, année pourtant encore peu touchée par les effets de la crise, le déficit pour l'ensemble des régimes de base et des fonds de financement s'est élevé à 11,9 milliards d'euros et l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) a été dépassé de près d'un milliard. Pour 2009, une dégradation forte est attendue. Du fait d'une baisse significative des recettes et de l'augmentation des dépenses dans un contexte de crise économique, les estimations tablent sur un déficit de près de 20 milliards d'euros. Pour autant, a souligné Philippe Séguin, "la crise ne doit pas être le prétexte servant à différer des réformes" certes "douloureuses", voire "impopulaires" mais "nécessaires".

Les pôles en manque d'outils et de délégations de compétences
La Cour s'est particulièrement penchée cette année sur le cas de l'hôpital, en dressant un premier bilan des réformes engagées dans le cadre du plan Hôpital 2007. Le constat qu'elle dresse n'est pas franchement réjouissant. En matière d'organisation tout d'abord, l'enquête menée par la Cour dans des établissements de toutes tailles, et concentrée sur trois filières (chirurgie orthopédique, obstétrique et pneumologie), "confirme l'étonnante disparité des performances, même pour des hôpitaux de taille comparable". L'exemple donné par Philippe Séguin est parlant : en chirurgie orthopédique, l'encadrement en personnel médical par lit varie de 1 à 10 selon les établissements. Aucun établissement n'obtenait par ailleurs, en 2006, de résultats satisfaisants dans les trois filières examinées. Les recommandations de la Mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH), enfin, notamment sur l'utilisation des blocs opératoires ou l'organisation des urgences, restaient selon l'enquête ignorées. Des progrès sont donc possibles partout, d'autant que les pôles ne disposent toujours pas des bons outils, ni des délégations de compétences qui leur permettraient d'améliorer la gestion des soins.

Une pause dans la mise en place de la T2A
En matière de Tarification à l'activité (T2A), la Cour pointe un manque de rigueur. Les questions de fond liées à cette réforme restent encore aujourd'hui en suspens. Elles concernent les coûts couverts par les tarifs, l'objectif de convergence intersectorielle et les arbitrages à donner entre tarifs et dotations (problème des Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation - MIGAC). La Cour va donc jusqu'à plaider pour une pause dans la mise en oeuvre de cette réforme, suggérant, dans un souci de stabilité, de conserver pendant au moins trois ans les règles mises en place en 2009, et estimant par ailleurs que le report de l'objectif de convergence intersectorielle à 2018 est justifié.

L'efficacité du volet immobilier du plan Hôpital 2007, enfin, est fortement remise en cause dans ce rapport. La Cour dénonce d'une part la dérive du montant des travaux aidés, l'enveloppe étant passée au fil des mois de 6 à 16 milliards d'euros, et d'autre part le recours à l'emprunt d'établissements, alors même que leur situation financière devenait fragile. La sélection des projets éligibles à ce plan a également laissé à désirer. L'absence de recueil d'information et de véritable méthode rend en outre une évaluation des effets qualitatifs du plan difficile, la Cour donnant dans son rapport quelques exemples de "suréquipement manifeste" .

Conscient de la "difficulté du chantier de la réforme hospitalière", Philippe Séguin a précisé espérer que les quelques recommandations énoncées "soient utiles aux futures prises de décisions".